Лебедев Д.С., Игнатов М.Ю.
Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины,
г. Киев.
Цель исследования
Сравнивнить традиционное, «стандартное» поддерживающее медикаментозное лечение алкогольной зависимости и такое же лечение с включением Цианамида. Клиническое исследование проводилось как открытое, сравнительное, параллельное.
Материалы и методы
Были изучены 65 амбулаторных пациентов мужского пола, в возрасте от 28 до 58 лет с диагнозом «Синдром зависимости вследствие употребления алкоголя» (F10.2). Больные наблюдались на этапе стабилизации психофизического состояния и формирования ремиссии.
Все пациенты случайным образом были распределены на две группы – основную (30 чел.) и контрольную (35 чел.). В таблице 1 приведено распределение пациентов по возрасту, массе тела, длительности заболевания, из которого следует, что по этим показателям группы были однородными.
Таблица 1
|
Показатели |
Группы |
|
|
Цианамид |
Стандарт. терапия |
|
|
Количество больных в группе |
30 |
35 |
|
Средний возраст, лет |
39,3±2,2 |
41,6±2,9 |
|
Масса тела, кг |
77,3±4,0 |
78,4±4,8 |
|
Длительность заболевания, лет |
9,6±3,2 |
10,2±5,7 |
Примечание. — межгрупповые различия по каждому показателю недостоверны (p>0,05)
Пациенты контрольной группы получали стандартное противорецидивное лечение, включавшее прием карбамазепина в дозе 200 мг/сут в течение всего периода наблюдения, ноотропы, а также антидепрессанты и «малые» нейролептики в средних дозировках, по показаниям.
Пациенты основной группы принимали стандартную терапию и Цианамид. Препарат назначали внутрь, после еды, в дозе 12 кап (36 мг) – 25 капель (75 мг), дважды в день. Первые 30 дней препарат назначался 2 раза в день, в последующем – 1 раз в день. Всего курс приема Цианамида составил 90 дней. Продолжительность лечения и наблюдения в обеих группах составила 90 дней.
Использовали следующие методы оценки: клинический: оценка общего состояния с регистрацией АД и ЧСС; опрос и выявление жалоб и возможных побочных реакций; оценка психопатологической и сомато-вегетативной симптоматики; психометрические шкалы: методика САН (самочувствие, активность, настроение); шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина. Также выполнялись: ЭЭГ с топографическим картированием; общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Оценку эффективности производили на основании динамики всех изучаемых показателей, но заключительную оценку эффективности терапии производили по критерию сохранения трезвости, согласно следующей шкале: высокая эффективность — полное воздержание от алкоголя в период исследования; умеренная эффективность — не более двух эпизодических «срывов» (однократных приемов алкоголя) в период исследования; низкая эффективность — более двух эпизодических «срывов» в период исследования и/или рецидив алкогольной зависимости (восстановление систематического ритма пьянства) и/или выход из исследования.
Результаты исследования
Клиническая картина заболевания у пациентов основной и контрольной групп была сходной и характеризовала состояние после купирования состояния отмены алкоголя и становления ремиссии. В начале исследования больные предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, раздражительность, тревогу, тоску, чувство вины, влечение к алкоголю. Эти нарушения к окончанию периода наблюдения подверглись практически полной редукции за исключением патологического влечения к алкоголю, которое периодически актуализировалось.
Сомато-вегетативные и неврологические нарушения в начале исследования имели характер остаточных явлений состояния отмены алкоголя и включали слабость, гипертензию, тахикардию, тремор, разнообразные неприятные ощущения со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. К концу исследования эти нарушения в основном редуцировались, а сохранившаяся симптоматика приобрела характер незначительно выраженных общеневротических нарушений. Распределение больных по степени выраженности симптоматики в динамике приводится в таблице 2.
Таблица 2.
|
Симптомы |
Дни иссле—дования |
Распределение числа больных по степени выраженности признака, баллы |
|||||||
|
Цианамид (n=30) |
Стандартная терапия (n=35) |
||||||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
0 |
1 |
2 |
3 |
||
|
Тремор |
1 |
24 |
6 |
0 |
0 |
27 |
8 |
0 |
0 |
|
90 |
27 |
3 |
0 |
0 |
31 |
4 |
0 |
0 |
|
|
Потливость |
1 |
20 |
8 |
2 |
0 |
21 |
6 |
6 |
2 |
|
90 |
30 |
0 |
0 |
0 |
32 |
3 |
0 |
0 |
|
|
Тахикардия |
1 |
26 |
4 |
0 |
0 |
29 |
6 |
0 |
0 |
|
90 |
30 |
0 |
0 |
0 |
33 |
2 |
0 |
0 |
|
|
Головная боль |
1 |
21 |
8 |
1 |
0 |
21 |
10 |
4 |
0 |
|
90 |
30 |
0 |
0 |
0 |
35 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Диссомния |
1 |
12 |
10 |
8 |
0 |
11 |
14 |
10 |
0 |
|
90 |
24 |
6 |
0 |
0 |
31 |
4 |
0 |
0 |
|
|
Слабость |
1 |
15 |
9 |
4 |
2 |
17 |
12 |
3 |
3 |
|
90 |
27 |
3 |
0 |
0 |
33 |
2 |
0 |
0 |
|
|
Раздражительность |
1 |
23 |
0 |
9 |
3 |
25 |
0 |
7 |
3 |
|
90 |
27 |
3 |
0 |
0 |
30 |
4 |
1 |
0 |
|
|
Влечение к алкоголю |
1 |
25 |
0 |
4 |
1 |
24 |
2 |
6 |
2 |
|
90 |
23 |
3 |
2 |
0 |
27 |
6 |
2 |
0 |
|
|
Тревога |
1 |
23 |
6 |
1 |
0 |
26 |
7 |
0 |
2 |
|
90 |
30 |
0 |
0 |
0 |
34 |
1 |
0 |
0 |
|
|
Снижение настроения |
1 |
23 |
3 |
3 |
1 |
26 |
2 |
7 |
0 |
|
90 |
30 |
0 |
0 |
0 |
35 |
0 |
0 |
0 |
|
Примечание: Баллы: 0 — отсутствие признака; 1 – слабая степень выраженности; 2 – умеренная степень выраженности; 3 – значительная степень выраженности.
Максимальную положительную динамику продемонстрировали симптомы, наиболее патогенетически связанные с интоксикацией продуктами метаболизма алкоголя. Более устойчивыми оказались диссомнические нарушения, раздражительность и слабость. В основной группе к концу периода наблюдения сохранялись: слабость у 3 больных (10%), легкие расстройства сна — у 6 пациентов (20%), раздражительность — у 3 (10%) больных. В группе стандартного лечения отмечено – 2 (5,7%), 4 (11,4%) и 5 (14%) случаев, соответственно. К концу исследования легкий тремор сохранялся у 3 (10%) пациентов основной группы и у 4 – контрольной (11%), что объясняется, вероятно, его органическим, а не функциональным характером.
ПВА как стержневое расстройство, характерное для алкогольной зависимости в целом, сохраняется дольше, либо периодически актуализируется. В основной группе к концу исследования влечение к алкоголю легкой или умеренной степени выраженности отмечалось у 5 (17%) пациентов, в контрольной – у 8 (23%) больных. По всем признакам межгрупповые различия после лечения были недостоверными (p > 0,05).
Анализ показателей методики САН за период исследования в сравниваемых группах (таблица 3) показал положительную равномерную динамику по всем шкалам. Обращает на себя внимание отсутствие межгрупповых различий после лечения. Таким образом, субъективно пациенты оценивают эффект лечения Цианамидом и стандартными средствами одинаково.
Таблица 3.
Средние значения показателей методики САН (в баллах).
|
Шкалы |
Основная группа (n = 30) |
Контрольная группа (n = 35) |
||
|
до лечения |
после |
до лечения |
после |
|
|
Самочувствие |
3.95 ± 0.26 |
5.09 ± 0.19 |
4.03 ± 0.21 |
5.38 ± 0.16 |
|
Активность |
2.94 ± 0.27 |
5.15 ± 0.69 |
2.85 ± 0.32 |
5.16 ± 0.24 |
|
Настроение |
3.35 ± 0.12 |
4.94 ± 0.22 |
3.52 ± 0.45 |
5.01 ± 0.38 |
Примечание: Баллы: 0 — отсутствие признака; 1 – слабая степень выраженности; 2 – умеренная степень выраженности; 3 – значительная степень выраженности.
В обеих сравниваемых группах, в начале исследования большинство больных имели высокие показатели реактивной тревоги по шкале Спилбергера, без достоверных межгрупповых различий (таблица 4). Ни у одного из обследованных не отмечено низкой реактивной тревоги. Такая картина закономерна для клиники состояния отмены алкоголя и периода становления ремиссии. Повышенная реактивная тревожность обусловлена не только непосредственно токсическим влиянием алкоголя, но и неуверенностью в устойчивости достигнутой трезвости, осознанием проблем, накопившихся за период пьянства и т.д.
В конце периода наблюдения в обеих группах доминировали пациенты со средним уровнем ситуативной тревоги, у трети больных зарегистрирован низкий уровень тревоги, что свидетельствует о нормализации психофизического состояния.
Таблица 4.
|
Уровень реактивной тревоги |
Группы |
|||
|
Цианамид (n=30) |
Стандартное лечение (n=35) |
|||
|
Начало лечения |
Конец лечения |
Начало лечения |
Конец лечения |
|
|
Низкий (< 30 баллов) |
0 |
17 |
0 |
18 |
|
Средний (31 — 45 баллов) |
18 |
13 |
17 |
17 |
|
Высокий (≥46 баллов) |
12 |
0 |
18 |
0 |
Примечание. Межгрупповые различия по каждому показателю недостоверны (p>0,05), внутригрупповые различия в начале и в конце исследования достоверны (p<0,05).
По шкале Спилбергера ситуативная тревога снизилась значительно, с высоких показателей (47.3±8.4 баллов в изучаемой группе и 51.2±4.2 — в контрольной) до уровней, соответствующих умеренной выраженности этой эмоциональной реакции: 32.1±3.3 и 36.2±5.2 балла, соответственно.
Изучение биохимических показателей крови исследуемых больных показало следующее. До начала лечения наблюдается значительное повышение активности АДГ, АЛТ и ГГТ у всех исследованных пациентов. Достоверные различия между группами в этот период отсутствуют. К 90-му дню лечения произошло понижение активности всех ферментов. Наиболее значительной была динамика снижения активности АДГ, как в основной группе, так и в группе сравнения (1,40±0,12 и 1,42±0,21, соответственно, p>0,05). Снижение показателя АЛТ в основной группе по сравнению с контрольной произошло приблизительно равномерно (0,42±0,12 и 0,43±0,11; p>0,05). К концу лечения активность АЛТ у всех больных практически соответствовала норме, без достоверных различий между группами. Активность ГГТ в обеих группах снизилась, но осталась повышенной по сравнению с нормой, межгрупповые отличия были недостоверными. Таким образом, активность сывороточных ферментов (АДГ, АЛТ, ГГТ) в процессе терапии и в основной, и в контрольной группах демонстрировала равномерную благоприятную динамику.
Анализ электрофизиологических данных показывает, что более половины больных на этапе становления ремиссии, в начале противорецидивного лечения, характеризуются следующими особенностями биоэлектрической активности головного мозга: низкоамплитудным характером ЭЭГ, с депрессией и дезорганизацией α-ритма; превалированием во всех отведениях β-активности с тенденцией к организации «веретен»; высоким индексом билатерально-синхронной низкоамплитудной активности в θ – диапазоне частот, максимально выраженной в переднецентральных отделах мозга; увеличением индекса билатерально-синхронной медленноволновой активности с умеренным увеличением ее амплитуды при гипервентиляции. В процессе противорецидивного лечения алкогольной зависимости как в основной, так и в контрольной группе происходит постепенная нормализация параметров биоэлектрической активности мозга в виде повышения выраженности α-ритма, уменьшения пароксизмальной билатерально-синхронной активности в центральных отведениях, уменьшения проявлений эпилептиформной активности. К концу периода наблюдения более чем у 70 % больных основной и контрольной групп произошло приближение параметров биоэлектрической активности к норме. Статистической достоверности между группами не выявлено. Таким образом, по показателям нормализации биоэлектрической активности головного мозга терапия с включением Цианамида не уступает стандартному противорецидивному лечению алкогольной зависимости.
Обобщенная оценка сравнительной эффективности терапии с включением Цианамида и традиционной противорецидивной терапии представлена в таблице 5.
Таблица 5.
|
Группа больных |
Количество пациентов (абс., %) |
||
|
Высокая эффективность |
Умеренная эффективность |
Низкая эффективность |
|
|
Основная (n=30) |
25 (83,4%) |
4 (13,3%) |
1 (3,3%)* |
|
Контрольная (n=35) |
14 (40,0%)* |
13 (37,1%)* |
8 (22,9%)* |
Примечание. * — р <0.05 между группами после лечения.
Высокая эффективность лечения была отмечена в основной группе у 25 пациентов (83,4%), в контрольной – у 14 (40,0%). Умеренная эффективность наблюдалась в основной группе у 4 (13,3%), и в контрольной – у 13 пациентов (37,1%). Все пациенты с умеренной эффективностью во время исследования допустили однократный «срыв» — разовое употребление небольшой дозы алкоголя. Статистически значимые межгрупповые различия отмечены по всем градациям эффективности в пользу основной группы. Низкая эффективность у 1 пациента из группы получавших Цианамид состояла в наличие три «срывов» в виде однократных употреблений небольшого количества алкогольных напитков. В контрольной группе 6 пациентов с низкой эффективностью допустили более трех эпизодических алкоголизаций, а у 2 пациентов отмечался однократный рецидив пьянства продолжительностью до 4 дней в первой половине периода наблюдения.
Нарушения режима трезвости во всех случаях наблюдались на фоне действия неблагоприятных социально-психологических факторов. Кроме того, по мере нормализации психофизического состояния, у части больных закономерно актуализировалось ПВА. Все пациенты с «умеренной» и «низкой эффективностью», несмотря на произошедшие «срывы», не выбыли из исследования, а продолжили наблюдение и лечение согласно намеченному плану, что с позиции реальной клинической практики является относительно благоприятным прогностическим фактором.
Указанные данные позволяют оценить эффективность терапии у больных основной группы как «высокую», а в группе сравнения как «умеренную». По параметру количества «срывов» эффективность терапии, включающей Цианамид, значительно превосходит эффективность стандартной терапии.
В ходе оценки переносимости Цианамида клиническое наблюдение больных основной и контрольной групп не выявило каких-либо жалоб, неожиданных побочных реакций, осложнений или явлений непереносимости. Аллергических реакций в виде сыпи, зуда кожи, крапивницы при приеме Цианамида не наблюдалось.
В процессе исследования не выявлено какого-либо негативного влияния на показатели морфологического состава периферической крови и клинического анализа мочи.
В целом, на основании субъективных жалоб пациентов и результатов объективных клинических и лабораторных исследований, переносимость Цианамида и традиционной терапии можно оценить как хорошую у всех пациентов.
Выводы
Цианамид хорошо переносится больными. На протяжении трех месяцев лечения ни у кого из пациентов не отмечено побочных эффектов и отрицательного влияния на результаты объективных клинических и лабораторных исследований.
Включение в схему традиционного противорецидивного лечения Цианамидом не оказывает негативного влияния на соматоневрологическую симптоматику за счет «избыточной фармакологической нагрузки» на организм больного.
Цианамид не обнаружил собственного психотропного действия, в том числе по отношению к патологическому влечению к алкоголю.
Цианамид, включенный в комплексную противорецидивную терапию пациентов с алкогольной зависимостью, достоверно повышает эффективность лечения по сравнению с аналогичным лечением без указанного препарата.
Литература
